Im Jahresbeitrag 2003 wurde detailliert auf die
autologe Brustrekonstruktion mittels Unterbauchlappen
(TRAM, DIEP) und Latissimusdorsi-
Lappen eingegangen.



Die Problematik
der finanziellen Vergütung dieser aufwendigen
operativen Prozeduren innerhalb des G-DRGFallpauschalensystems
wurde diskutiert, postoperative
Verhaltensweisen (Chemo-, Strahlentherapie,
Nachsorge) wurden aufgeführt.
Für das Jahr 2004 soll der Schwerpunkt des
Beitrags auf dem Gebiet der Brustprothesen liegen.
Frühkomplikationen nach kosmetischer Brustvergrößerung
mittels Silikonkissenimplantaten
wurden von einer dänischen Arbeitsgruppe untersucht.
19% (von 1090 Patientinnen) entwickelten
mindestens eine Komplikation. 79%
dieser Komplikationen wurden bereits in der
frühen postoperativen Phase (sechs Monate
post OP) augenscheinlich. Eine Indikation zur
Revision war jedoch nur bei 6% der Patientinnen
innerhalb von 24 Monaten post OP gegeben,
so dass von einer guten allgemeinen Verträglichkeit
und einer nur geringen Anzahl
schwerer Komplikationen in der frühen postoperativen
Phase nach Silikonkissenimplantation
gesprochen werden kann [4]. Bei dem erwähnten
Patientengut handelt es sich in der
Regel um gesunde Frauen. Die Verwendung
von Brustprothesen zur Rekonstruktion der
Brust nach Ablatio haben Nahabedian et al.
[5] publiziert. In diesem Patientenkollektiv
(130 Frauen, 168 Implantate) wurden eine Infektionsrate
von 7,7% nach Implantation einer
Prothese registriert. Eine signifikante Korrelation
der Infektionsrate mit vorausgegangener Radiatio wurde festgestellt. Eine fast fünffach
höhere Infektionsrate wurde für Implantate,
die in bestrahltes Gewebe eingebracht
wurden, mittels Regressionsanalyse errechnet.
Des Weiteren wurde eine positive Korrelation
der Infektionsrate von Implantaten bei Patientinnen
festgestellt, die lymphnodektomiert waren.
Da die Lymphnodektomie sowie die Bestrahlung
der Thoraxwand nach Ablatio zum
Therapiekonzept beim Mammakarzinom (bis
auf wenige Ausnahmen) gehören, kann man
von einer sehr hohen Infektionsgefahr sprechen.
Darauf muss der Operateur die Patientin
im Aufklärungsgespräch hinweisen und die Alternative,
nämlich Brustaufbau mittels Eigengewebe,
ansprechen. Interessanterweise wurde
in der o.g. Untersuchung kein weiteres Risiko
für die Parameter Rauchen und Chemotherapie
erkannt.
Die Vorsorgeuntersuchungen von Frauen nach
kosmetischer Brustaugmentation werden erhöhte
finanzielle und personelle Ressourcen
des Gesundheitswesens beanspruchen [6]. Dies
liegt darin begründet, dass die Frau nach Augmentation
bereits in jüngeren Jahren Vorsorgeuntersuchungen
bezüglich Mammakarzinom
wünscht. Die Frau ohne Augmentation wird
(wenn überhaupt) Vorsorgeprogramme erst
später beanspruchen. Die steigende Anzahl von
Mammographien in Kombination mit Ultraschall
der Brustdrüse werden einen nicht vernachlässigbaren
Kostenfaktor darstellen. Nebenbefundlich
konnten Colville und Mitarbeiter
[6] an 1209 untersuchten Mammakarzinomen
keinen Zusammenhang mit einer vorausgegangenen
Augmentation ermitteln. Man
kann sogar davon ausgehen, dass eine Frau mit
Brustimplantaten bezüglich Brusterkrankungen
(insbesondere Mammakarzinom) größere
Vorsicht walten lässt als die nicht operierte
Frau. Das ärztliche Aufklärungsgespräch, die
präoperative Untersuchung der Brust sowie die
regelmäßigen Selbstuntersuchungen der Frau
tragen hierzu bei. Das Gerücht, dass die Suizidalitätsrate
bei augmentierten Patientinnen erhöht
sei, konnte nicht bestätigt werden. Hierzu
haben Pukkala und Mitarbeiter Daten aus
Finnland vorgelegt [7]. Eine amerikanische
Studie belegte jedoch, dass brustaugmentierte
Frauen mit der Aufklärung über Komplikationen
häufig (88%) unzufrieden waren. Die
Frauen gaben an, dass sie über die Presse und
Fernsehen mehr Informationen erhalten hatten
als durch den Operateur [8].
Die Behandlung eines Karzinoms der augmentierten
Brust bedarf besonderer Sorgfalt. 58 Patientinnen
mit Mammakarzinom wurden von
Karanas und Mitarbeitern behandelt [9]. Die
modifizierte radikale Mastektomie (MRM)
wurde bei 52% der Patientinnen durchgeführt.
Die anderen Patientinnen wurden brusterhaltend
(BET) operiert, wenige auch Implantat-erhaltend.
Zusammenfassend kommen die Autoren
dieser Arbeit jedoch zu dem Schluss, dass
die Ablatio die Therapie der Wahl bei Karzinom
einer Implantatbrust darstellt. Die BET
kann nur für einige wenige Patientinnen empfohlen
werden.
Im Bereich der Implantattechnologie werden
heute beschichtete, silikongefüllte Implantate
als Standard angesehen. Der Vorteil der beschichteten
gegenüber den glattwandigen Prothesen
liegt auf der Hand. Die Beschichtung
soll das Problem der Kapselkontraktur verhindern
bzw. reduzieren. Die Kapselkontraktur
wird heute als eine Oberflächen-Host-Reaktion
angesehen. Mikro-Polyurethan-Schäume
(MPS) werden zur „Verpackung“ von Silikonimplantaten
verwendet. MPS der Stärke bis zu
2,4 mm umhüllen das Implantat vollständig.
Die Schäume sind porös, die Oberfläche ist
rau. Aufgrund dieser Eigenschaft wird als
Wirkmechanismus das Einsprossen von körpereigenem
Gewebe (Fibroblasten, Angiogenese)
und dadurch eine Verteilung der kontraktilen
Kräfte der Kapselbildung (die auch in Zukunft
nicht ausbleibt) diskutiert. Des Weiteren
sollen die porösen Implantate eine geringere
Inzidenz zur Dislokation nach Implantation
bedingen, da sie weniger verrutschen als ihre
glattwandigen Pendants. Eine niederländische
Arbeit berichtet von der subpektoralen Fixierung
eines Brustimplantats mittels Polyesternähten.
Nach mehrmaligen Dislokationen früXV
Plastische Chirurgie
4 Meßmer · Witte · Jähne · Neuhaus – Was gibt es Neues in der Chirurgie – Jahresband 2004
herer Implantate konnte durch dieses Manöver
bei der Patientin ein stabiles Ergebnis erzielt
werden. MRT-Untersuchungen bestätigten die
Unversehrtheit des Implantats trotz Durchzugsnaht
[10]. Die Dislokation von Implantaten
soll durch die subfaziale Positionierung
verhindert werden. Bei diesem Operationsverfahren
wird das Implantat zwischen Pectoralisfazie
und M. pectoralis platziert. Graf und
Mitarbeiter [11] operierten bisher 263 Patientinnen
mit dieser Methode. Die Komplikationsrate,
so die Autoren, ist vergleichbar mit
der subglandulären Lage des Implantats. Eine
reine, randomisierte Kontrollgruppe fehlt jedoch
in dieser Arbeit. Als Vorteil wird die Unsichtbarkeit
des Implantatrandes (auch bei großen
Implantaten) genannt. Daten zur Operationsdauer
fehlen.
Die Verwendung von Expandern zur langsamen
„Formung“ eines Lagers für ein späteres
permanentes Implantat oder für Eigengewebe
zur Brustrekonstruktion ist ein bekanntes Protokoll.
Gui und Mitarbeiter [12] verwendeten
für die Rekonstruktion von 107 Brüsten permanente
Expander. 61 davon wurden in Kombination
mit einem Latissimus-dorsi-Lappen
operiert. Nach dem Auffüllen mit Kochsalzlösung
verblieben die Expander in der Patientin.
Diese Methode war mit einer geringen Komplikationsrate
assoziiert. 88% der Patientinnen
würden diese Operationsmethode erneut wählen.
Brunnert und Mitarbeiter haben auf dem
Russischen Jahreskongress ihre Erfahrungen
mit beschichteten Implantaten (1411 Implantate,
1988–2003) vorgestellt. Bei primärer
Augmentation wurde hier bei der Nachuntersuchung
(Mittelwert 9,5 Jahre) eine Kapselkontrakturrate
von 1,1% festgestellt [13]. Die
Kapselkontrakturrate von 6,8% von 155 Implantaten
bei Re-Augmentationen ist dennoch
noch nicht zufriedenstellend. Die Autoren sind
davon überzeugt, dass aufgrund der Weiterentwicklung
von Biomaterialien, die zur Beschichtung
von Silikonimplantaten verwendet werden,
die Kapselkontrakturrate weiter reduziert werden kann. Ein Restrisiko, eine Kontraktur
nach Implantation von Biomaterialien zu erleiden,
wird nicht eliminierbar werden. Interessant
werden die Langzeitergebnisse (z.B. 15
Jahre) sein.
Aufgrund dieses Restrisikos von Implantaten
muss der beratende Arzt der Patientin mit dem
Wunsch nach kosmetischer Brustvergrößerung
auch die Alternative zum Implantat (z.B. Eigengewebetransplantation
mittels DIEP-Lappen
ohne Hautinsel) nennen [14].

aus: Was gibt es Neues in der Plastischen
Chirurgie?
S. Langer, L. Steinsträsser, H. U. Steinau und H. H. Homann