Der Arzt muss seinen Patienten insbesondere über das mit dem Eingriff verbundene Risiko eines unzulänglichen kosmetischen Erfolges sowie über die Gefahr postoperativer Entstellungen deutlich aufklären.
Mit diesem Hinweis hat jetzt auch das Düsseldorfer Oberlandesgericht einen Chirurgen zu Schmerzensgeld, Schadensersatz und Rückzahlung seines Honorars verurteilt. Der Arzt hatte bei einer 48-jährigen Patientin an Bauch, Hüften und Beinen Fett abgesaugt (Liposektion). Die Frau behielt von der Operation großflächige Eindellungen und herunterhängende Hautpartien zurück und musste sich weiteren Operationen unterziehen, um die entstellenden Folgen korrigieren zu lassen.
Weil der Arzt nur allgemein auf das Operationsrisiko hingewiesen hatte, sei der Eingriff rechtswidrig gewesen, urteilten die Richter. Wenn der Eingriff medizinisch nicht geboten ist, müssten den Patienten alle denkbaren Konsequenzen aufgezeigt werden.




Oberlandesgericht Düsseldorf, Urteil vom 20.03.2003, Az.: 8 U 189/02

Die Klägerin unterzog sich im Jahre 1997 einer Schönheits-OP. Dabei sollten zwei vertikal im Gesicht verlaufende Falten beseitigt werden. Im Bereich der behandelten Hautfalten behielt die Klägerin zwei Narben zurück. Im Hinblick darauf schlossen die Klägerin und der Arzt 1998 eine Vereinbarung, in der sich ihr Arzt zur Rückzahlung der Behandlungskosten und zur Kostenübernahme weiterer Behandlungen verpflichtete. Im Gegenzug verzichtete die Klägerin auf weitere Ansprüche. Durchgeführte Nachbehandlungen erzielten dann nicht den gewünschten Erfolg. Die Klägerin verlangte nunmehr vom Beklagten noch Schmerzensgeld.
Das Gericht wies die Klage zurück. Schmerzensgeldansprüche der Klägerin seien auf Grund der getroffenen Vereinbarung ausgeschlossen. Auf mögliche Behandlungsfehler oder mangelnde Aufklärung von Seiten des Beklagten komme es dabei nicht an. Die Klägerin habe in der Vereinbarung ausdrücklich auf weitere Ansprüche verzichtet. Es läge ein freiwilliger Verzicht der Klägerin vor, an dem sie nunmehr gebunden sei.
Wichtig: Das Gericht betonte in seiner Entscheidung ausdrücklich, dass ausschließlich dieser Fall nach den gegebenen Umständen keine andere Beurteilung zulasse.





Oberlandesgericht Düsseldorf, Urteil vom 01.08.2002, Az.: 8 U 206/01

BUNDESFINANZHOF Urteil vom 15.7.2004, V R 27/03

Umsatzsteuerpflicht von Schönheitsoperationen

Leitsätze

Für die Umsatzsteuerfreiheit von Schönheitsoperationen nach § 4 Nr. 14 UStG 1993 reicht es nicht aus, dass die Operationen nur von einem Arzt ausgeführt werden können, vielmehr müssen sie der medizinischen Behandlung einer Krankheit oder einer anderen Gesundheitsstörung und damit dem Schutz der menschlichen Gesundheit dienen.

Tatbestand
1

I. Der Kläger und Revisionskläger (Kläger) ist Arzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. Im Rahmen von Privatliquidationen führte er medizinisch nicht indizierte Schönheitsoperationen gegen Entgelt durch. Umsatzsteuer wurde gegen den Kläger zunächst nicht festgesetzt.



2

Aufgrund einer Außenprüfung gelangte der Beklagte und Revisionsbeklagte (das Finanzamt --FA--) zu der Auffassung, dass die medizinisch nicht indizierten Schönheitsoperationen der Umsatzsteuer zu unterwerfen seien, da sie nicht vom Regelungsbereich der Steuerbefreiung gemäß § 4 Nr. 14 des Umsatzsteuergesetzes 1993 (UStG) umfasst seien, und erließ für die Streitjahre 1996 bis 1998 entsprechende Umsatzsteuerbescheide.
3

Einspruch und Klage hatten keinen Erfolg (vgl. Entscheidungen der Finanzgerichte --EFG-- 2003, 418).
4

Gegen das Urteil des Finanzgerichts (FG) wendet sich der Kläger mit der vorliegenden Revision. Er rügt in erster Linie Verletzung des § 4 Nr. 14 UStG. Der Kläger meint, die Befreiungsvorschrift erfasse die Ausübung der Heilkunde durch einen Arzt, auch wenn sie keinem therapeutischen Ziel im Sinne des Urteils des Gerichtshofs der Europäischen Gemeinschaften (EuGH) vom 14. September 2000 Rs. C-384/98, D (Slg. 2000, I-6795, Umsatzsteuer-Rundschau --UR-- 2000, 432) diene.
5

Schließlich macht der Kläger geltend, dass die Finanzverwaltung selbst aus dem Urteil des EuGH in Slg. 2000, I-6795, UR 2000, 432 unterschiedliche Folgerungen ziehe; im Übrigen verweist er auf ein Schreiben des Bundesministeriums der Finanzen vom 27. Mai 2003 IV D 1 -S 7170- 27/03, nach dem nicht zu beanstanden ist, wenn vor dem 1. Januar 2003 erbrachte Leistungen auf dem Gebiet der Schönheitschirurgie als steuerfrei behandelt werden, soweit durch Erlasse oder Verfügungen oder einzelne Auskünfte in den Ländern entsprechende Vertrauenstatbestände geschaffen wurden. Er meint deshalb, die Steuer sei auch aus Billigkeitsgründen gemäß § 163 der Abgabenordnung (AO 1977) auf 0 DM/EUR herabzusetzen.
6

Der Kläger beantragt, unter Aufhebung der Vorentscheidung die Umsatzsteuer für 1996, 1997 und 1998 auf jeweils 0 DM/EUR festzusetzen;
7

hilfsweise,
8

die Umsatzsteuer gemäß § 163 AO 1977 aus Billigkeitsgründen auf 0 DM/EUR festzusetzen.
9

Das FA beantragt, die Revision zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe
10

II. Die Revision ist unbegründet.
11

1. Nach § 4 Nr. 14 Satz 1 UStG sind "die Umsätze aus der Tätigkeit als Arzt, Zahnarzt, Heilpraktiker, Krankengymnast, Hebamme oder aus einer ähnlichen heilberuflichen Tätigkeit im Sinne des § 18 Abs. 1 Nr. 1 des Einkommensteuergesetzes und aus der Tätigkeit als klinischer Chemiker" steuerfrei.
12

2. Das FG hat rechtsfehlerfrei entschieden, dass diese Vorschrift richtlinienkonform restriktiv dahin auszulegen ist, dass nur Tätigkeiten zur Diagnose, Behandlung und --soweit wie möglich-- Heilung von Krankheiten oder Gesundheitsstörungen steuerfrei sind.
13

a) Die Pflicht zur richtlinienkonformen Auslegung des nationalen Rechts, durch das Richtlinien der EG umgesetzt worden sind, ergibt sich bereits daraus, dass der nationale Gesetzgeber mit dem Erlass der nationalen Normen die Vorgaben der Richtlinie umsetzen wollte; sie folgt aber auch aus der gemeinschaftsrechtlichen Verpflichtung der Gerichte und der sonstigen Träger öffentlicher Gewalt in den Mitgliedstaaten, im Rahmen ihrer Zuständigkeiten alle zur Erreichung des durch eine Richtlinie vorgeschriebenen Zieles erforderlichen Maßnahmen zu treffen (ständige Rechtsprechung des EuGH, vgl. z.B. Urteil vom 18. Dezember 1997 Rs. C-129/96, Inter-Environnement Wallonie, Slg. 1997, I-7411 Randnr. 40).
14

b) § 4 Nr. 14 UStG beruht --soweit für den Streitfall von Interesse-- auf Art. 13 Teil A Abs. 1 Buchst. c der Sechsten Richtlinie des Rates vom 17. Mai 1977 zur Harmonisierung der Rechtsvorschriften der Mitgliedstaaten über die Umsatzsteuern 77/388/EWG --Richtlinie 77/388/EWG-- (so auch die Regierungsbegründung zu § 4 Nr. 14 UStG 1980).
15

aa) Die Bestimmung des Art. 13 Teil A Abs. 1 Buchst. c der Richtlinie 77/388/EWG lautet:
16

"(1) Unbeschadet sonstiger Gemeinschaftsvorschriften befreien die Mitgliedstaaten unter den Bedingungen, die sie zur Gewährleistung einer korrekten und einfachen Anwendung der nachstehenden Befreiungen sowie zur Verhütung von Steuerhinterziehungen, Steuerumgehungen und etwaigen Missbräuchen festsetzen, von der Steuer:
...
17

c) die Heilbehandlungen im Bereich der Humanmedizin, die im Rahmen der Ausübung der von dem betreffenden Mitgliedstaat definierten ärztlichen oder arztähnlichen Berufe erbracht werden."
18

Diese Bestimmung ist nach der Rechtsprechung des EuGH dahin auszulegen, dass medizinische Leistungen, die nicht in der medizinischen Betreuung von Personen durch das Diagnostizieren und Behandeln einer Krankheit oder einer anderen Gesundheitsstörung bestehen, nicht in den Anwendungsbereich dieser Bestimmung fallen; befreit sind nur diejenigen Leistungen, deren Zweck der Schutz der menschlichen Gesundheit ist; die befreiten Leistungen müssen der medizinischen Behandlung einer Krankheit oder einer anderen Gesundheitsstörung dienen (EuGH-Urteile in Slg. 2000, I-6795, UR 2000, 432; vom 6. November 2003 Rs. C-45/01, Christoph-Dornier-Stiftung für Klinische Psychologie, UR 2003, 584 Randnr. 48; vom 20. November 2003 Rs. C-212/01, Margarete Unterpertinger, UR 2004, 70; vom 20. November 2003 Rs. C-307/01, Peter d'Ambrumenil, UR 2004, 75).
19

bb) Demnach fallen nicht unter die Steuerbefreiung nach Art. 13 Teil A Abs. 1 Buchst. c der Richtlinie 77/388/EWG:
20

- anthropologisch-erbbiologische Untersuchungen im Rahmen eines Vaterschaftsprozesses (EuGH in Slg. 2000, I-6795, UR 2000, 432),
21

- die Erstellung eines Gutachtens zum Gesundheitszustand einer Person im Rahmen eines Verfahrens wegen Gewährung einer Invaliditätspension (EuGH-Urteil in UR 2004, 70),
22

- das Ausstellen von ärztlichen Bescheinigungen für Zwecke eines Kriegsrentenanspruchs,
23

- ärztliche Untersuchungen für die Erstellung von Gutachten für Haftungsfragen und die Bemessung des Schadens von Personen, die die Erhebung einer Klage wegen Körperverletzung in Erwägung ziehen,
24

- die Erstellung von ärztlichen Gutachten im Anschluss an solche Untersuchungen sowie die Erstellung von Gutachten auf der Grundlage von Arztberichten ohne Durchführung ärztlicher Untersuchungen,
25

- ärztliche Untersuchungen für die Erstellung von Gutachten über ärztliche Kunstfehler für Personen, die die Erhebung einer Klage in Erwägung ziehen,
26

- die Erstellung von ärztlichen Gutachten im Anschluss an solche Untersuchungen sowie die Erstellung von Gutachten auf der Grundlage von Arztberichten ohne Durchführung ärztlicher Untersuchungen (EuGH-Urteil in UR 2004, 75).
27

cc) Dasselbe muss für eine Schönheitsoperation gelten, deren Zweck nicht der Schutz der menschlichen Gesundheit ist. Die Ansicht, dass "ärztliche" Leistungen der Schönheitschirurgen ohne Rücksicht auf ihre medizinische Indikation steuerfrei sind, ist mit der Bestimmung des Art. 13 Teil A Abs. 1 Buchst. c der Richtlinie 77/388/EWG und der dazu ergangenen Rechtsprechung des EuGH unvereinbar.
28

c) Die Vorschrift des § 4 Nr. 14 UStG ist entgegen der Ansicht des Klägers einer richtlinienkonformen Auslegung zugänglich. Sie ist nicht eindeutig im Sinne des Klagebegehrens.
29

Bereits zu § 4 Nr. 14 UStG 1967, auf den der Wortlaut des § 4 Nr. 14 UStG 1993 zurückgeht, hat der Bundesfinanzhof (BFH) entschieden, dass nicht alle vom Arzt ausgeführten Umsätze steuerfrei sind, sondern nur diejenigen, die er in Ausübung seiner heilkundlichen Tätigkeit bewirkt (BFH-Urteil vom 26. Mai 1977 V R 95/76, BFHE 123, 199, BStBl II 1977, 879). Wie weit die heilkundliche Tätigkeit geht, war seit jeher umstritten. Unstreitig war z.B., dass die Gutachtertätigkeit eines Arztes zur Erhaltung und Wiederherstellung der menschlichen Gesundheit eine nach § 4 Nr. 14 UStG steuerfreie "Tätigkeit als Arzt" ist; streitig war hingegen bereits bei Einführung des § 4 Nr. 14 UStG 1967, ob hierunter auch die Gutachtertätigkeit des Arztes in Wahrnehmung anderer als gesundheitlicher Zwecke gehört (vgl. Salch, UR 1968, 298).
30

Bis zum Ergehen des EuGH-Urteils in Slg. 2000, I-6795, UR 2000, 432 bejahte die wohl herrschende Meinung eine Tätigkeit als Arzt bereits dann, wenn die Gutachtertätigkeit nur durch einen Arzt erfolgen konnte (vgl. Sauer in Plückebaum/Malitzky, Umsatzsteuergesetz, 10. Aufl., Stand März 1999, Köln/Berlin/Bonn/ München, § 4 Nr. 14 Rz. 70). Dem entspricht, dass auch die Leistungen der Schönheitschirurgen als steuerfrei behandelt wurden (so noch Oberfinanzdirektion --OFD-- Karlsruhe/ Stuttgart, Verfügung vom 25. März 2002, Steuererlasse in Karteiform --StEK--, Umsatzsteuergesetz 1980, § 4 Ziff. 14, Nr. 81), da auch sie nur durch einen Arzt durchgeführt werden können.
31

Die Finanzverwaltung ist von dieser weiten Auslegung der Vorschrift des § 4 Nr. 14 UStG jedoch zu Recht abgerückt, und vertritt nunmehr die Auffassung, dass ästhetisch-plastische Leistungen eines Chirurgen (Schönheitsoperationen) steuerpflichtig sind, wenn nicht nach den Umständen des Einzelfalls eine medizinische Indikation vorliegt (OFD München/Nürnberg, Verfügung vom 7. April 2003, StEK, Umsatzsteuergesetz 1980, § 4 Ziff. 14, Nr. 85). Nach den Grundsätzen der zitierten Rechtsprechung des EuGH reicht es nicht aus, dass die Operationen nur von einem Arzt ausgeführt werden können, vielmehr müssen sie der medizinischen Behandlung einer Krankheit oder einer anderen Gesundheitsstörung und damit dem Schutz der menschlichen Gesundheit dienen; nur dann liegt eine ärztliche Ausübung der Heilkunde vor.
32

3. Nach den tatsächlichen Feststellungen des FG waren die streitigen Schönheitsoperationen medizinisch nicht indiziert; ihre Kosten wurden von den Sozialversicherungsträgern nicht getragen. Sie dienten nicht der medizinischen Behandlung einer Krankheit oder einer anderen Gesundheitsstörung und sind deshalb nicht nach § 4 Nr. 14 UStG steuerfrei.
33

4. Der Hilfsantrag des Klägers, die Umsatzsteuer gemäß § 163 AO 1977 aus Billigkeitsgründen auf 0 DM/EUR festzusetzen, ist unzulässig.
34

Das FG hat in der Sache lediglich über die Anfechtungsklage gegen die Umsatzsteuerbescheide für 1996 bis 1998 vom 15. Januar 2002 entschieden. Soweit der Kläger bereits beim FG die Berücksichtigung von Billigkeitserwägungen begehrte, hat es die Klage als unzulässig angesehen, da weder ein Ablehnungsbescheid vorgelegen habe noch das nach § 44 der Finanzgerichtsordnung (FGO) erforderliche Vorverfahren durchgeführt worden sei (S. 5 der Vorentscheidung). Einen Verfahrensmangel hat der Kläger insoweit nicht gerügt (zur Rüge eines Verfahrensmangels vgl. § 120 Abs. 3 Nr. 2 Buchst. b FGO).
35

Es ist dem Senat deshalb aus verfahrensrechtlichen Gründen nicht möglich, über den Billigkeitsantrag des Klägers in der Sache zu entscheiden. Bei der Entscheidung über diesen Billigkeitsantrag kann auch die frühere Behandlung der Schönheitsoperationen durch die Finanzverwaltung eine Rolle spielen.

BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 19.10.2004, B 1 KR 28/02 R

Krankenversicherung - Dauerpigmentierung von Gesichtspartien - keine notwendige Krankenbehandlung - Abgrenzung zwischen Hilfs- und Heilmittel - Begriff der Krankheit

Leitsätze

Die Dauerpigmentierung von Gesichtspartien zur Darstellung krankheitsbedingt fehlender Augenbrauen und Wimpern ist keine notwendige Krankenbehandlung.

Tatbestand

1

Die Klägerin begehrt die Übernahme der Kosten für eine Dauerpigmentierung der Haut zur Darstellung von Augenbrauen und Augenwimpern.
2

Wegen einer "Alopecia areata universalis" hat die 1941 geborene Klägerin seit 1991 die gesamte Körperbehaarung verloren; eine medizinische Behandlung mit dem Ziel erneuten Haarwuchses ist nach den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen nicht möglich. Alle zwei Jahre übernimmt die beklagte Ersatzkasse zum wesentlichen Anteil die Kosten für eine Kopfhaar-Perücke. Im Februar 1999 beantragte die Klägerin unter Vorlage eines ärztlichen Attestes die Kostenübernahme für ein so genanntes "Permanent-Make-up", bei dem ähnlich wie bei einer Tätowierung Farbpigmente in die Haut eingebracht werden, um nach außen den Effekt von Augenbrauen und Augenwimpern zu vermitteln, ohne sich täglich neu schminken zu müssen. Die voraussichtlichen Kosten wurden auf etwa 3.500 DM geschätzt. Die Beklagte lehnte den Antrag nach Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) mit Bescheiden vom 22. März, 10. Mai und 5. Juli 1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 2. September 1999 ab.
3

Klage und Berufung hatten keinen Erfolg. Das Landessozialgericht (LSG) hat die gegen das Urteil des Sozialgerichts vom 19. September 2001 gerichtete Berufung mit der Begründung zurückgewiesen, dass die begehrte Dauerpigmentierung keine ärztliche Behandlung oder ärztlich verantwortete Behandlung darstelle. Sie sei auch nicht als Hilfs- oder als Heilmittel im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung zu qualifizieren. Als Hilfsmittel könne sie nicht angesehen werden, weil die Dienstleistung der Einfärbung und nicht das sächliche Mittel des verwendeten Farbstoffs im Vordergrund stehe. Für eine Einordnung als Heilmittel fehle das therapeutische Element, denn Heilmittel müssten nach der neueren Rechtsprechung der gezielten Bekämpfung einer Erkrankung dienen. Die begehrte Anwendung sei auch nicht wirtschaftlich iS von § 12 Abs 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), denn die Haltbarkeit liege nach Herstellerangaben nur bei etwa drei bis fünf, nach Angaben des MDK sogar nur bei einem bis zwei Jahren; außerdem seien Risiken wie die Entwicklung von Fremdkörpergranulomen oder ein Farbumschlag zu bedenken. Die Dauerpigmentierung biete - anders als eine Perücke - keinen annähernd gleichwertigen Ersatz für das gewohnte äußere Erscheinungsbild, sondern allenfalls eine teilweise optische Annäherung daran, die überdies nur bei frontaler Wahrnehmung der behandelten Person erreicht werde, da bei seitlicher Betrachtung der räumliche Aspekt fehle. Den gleichen äußeren Effekt könne die Klägerin durch herkömmliches Make-up erreichen, das einen zumutbaren täglichen Zeitaufwand von etwa 20 Minuten verursache und eine ausreichende Qualität und Haltbarkeit im Tagesverlauf gewährleiste. Die Kosten hierfür könne die Klägerin nicht ersetzt bekommen, denn es handele sich um Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens, für die keine Leistungspflicht der Krankenkassen bestehe. Schließlich könne die Klägerin die begehrte Einfärbung nicht unter dem Gesichtspunkt ergänzender Leistungen zur Rehabilitation iS von § 43 Abs 1 Nr 1 SGB V erhalten. Insoweit seien keine wesentlich anderen Voraussetzungen einschlägig, da die Regelungen über die Gewährung von Hilfs- und Heilmitteln nicht umgangen werden dürften (Urteil vom 25. Juni 2002).



4

Mit der Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 3 iVm § 33 Abs 1 SGB V und § 27 Abs 1 Satz 1 iVm § 12 Abs 1 SGB V. Die Pigmentierung sei als medizinisches Hilfsmittel einzuordnen, da sie in der Einlagerung von Farbimplantaten in den Körper bestehe. Entscheidend sei nicht der Vorgang der Pigmentierung, sondern deren Ergebnis. Die Farbimplantate seien keine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens. Bei einer Kosten-Nutzen- Abwägung im Rahmen des Wirtschaftlichkeitsgebots nach § 12 Abs 1 SGB V sei zu berücksichtigen, dass es um den bestmöglichen Ausgleich der bestehenden Haarlosigkeit und damit um einen Behinderungsausgleich gehe. Einen entsprechenden Handlungsbedarf habe auch die Beklagte anerkannt, indem sie sich an den Kosten der Kopfhaar-Perücken beteilige. Es sei widersprüchlich, wenn die Krankenkassen etwa zur Behandlung von Hautverfärbungen Farbstofflaserbehandlungen übernähmen, im umgekehrten Fall einer Hautfärbung zur Darstellung einer regelgerechten Körperbehaarung ihre Leistungspflicht dagegen ablehnten.
5

Die Klägerin beantragt,
6

die vorinstanzlichen Urteile aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide zu verurteilen, die Kosten für ein Permanent-Make-up zur Darstellung von Augenbrauen und Augenwimpern gemäß dem Kostenvoranschlag vom 21. Januar 1999 zu übernehmen.
7

Die Beklagte beantragt,
8

die Revision zurückzuweisen.
9

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Entscheidungsgründe

10

Der erkennende 1. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) ist an der Entscheidung nicht dadurch gehindert, dass die Klägerin selbst die von ihr begehrte Leistung den Hilfsmitteln zuordnet und dass nach der Geschäftsverteilung des BSG der 3. Senat für Streitigkeiten aus der gesetzlichen Krankenversicherung in Bezug auf Hilfsmittel nach § 33 SGB V zuständig ist; denn die Versorgung mit einem Hilfsmittel im Rechtssinne ist bei der begehrten Dauerpigmentierung der Augenbrauen und Wimpern offensichtlich nicht im Streit. Die Rechtsprechung zum Krankenversicherungsrecht hat lange Zeit auf den im Rahmen der Krankenbehandlung verfolgten Maßnahmezweck abgestellt, um Hilfsmittel und Heilmittel voneinander abzugrenzen und in den Maßnahmekatalog des (heutigen) § 27 Abs 1 Satz 2 SGB V einzuordnen. Mit Rücksicht auf die neueren Hilfsmitteldefinitionen des Sozialgesetzbuchs (vgl § 31 Abs 1 SGB IX und § 31 Abs 1 SGB VII) muss die frühere Rechtsprechung als überholt angesehen werden, sodass nunmehr die Abgrenzung allein nach der Art der veranlassten Maßnahme und nicht mehr nach der funktionalen Beziehung zur Krankenbehandlung vorzunehmen ist. Infolgedessen sind nur sächliche medizinische Leistungen als Hilfsmittel anzusehen, während als Heilmittel Dienstleistungen in Frage kommen (zum Ganzen BSGE 88, 204, 206 ff = SozR 3-2500 § 33 Nr 41 S 229 ff mit zahlreichen Hinweisen auf die frühere Rechtsprechung und ihre Entwicklung).
11

Nach diesen nunmehr maßgeblichen Kriterien kann die Einfärbung von Hautpartien schon deshalb nicht als (mögliches) Hilfsmittel angesehen werden, weil die in den menschlichen Körper eingebrachten Farbstoffe ihre rechtliche Eigenschaft als "Sache" iS von § 90 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) verlieren. Den bei einer Hautfärbung verwendeten Substanzen fehlt nach der Verbindung mit dem Körper die erforderliche selbstständige Bedeutung, um sie noch als sächliche medizinische Leistung auffassen zu können. In diesem Zusammenhang geht die Revision im Übrigen zu Unrecht davon aus, dass eine rechtliche Zuordnung zu den Hilfsmitteln die Annahme einer Leistungspflicht der Beklagten begründen oder auch nur erleichtern würde. Da der Zusammenhang mit der Krankenbehandlung bei der neuerdings vorgenommenen Abgrenzung von Heil- und Hilfsmitteln keine Rolle spielt, lassen sich aus der entsprechenden Zuordnung auch mittelbar keine Argumente für die Zugehörigkeit zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenkasse ableiten.
12

Die mithin beim geschäftsplanmäßig zuständigen Senat des BSG anhängig gewordene Revision der Klägerin ist zulässig, aber nicht begründet. Die Vorinstanzen haben die Klage zu Recht abgewiesen. Die Beklagte ist nicht verpflichtet, für die angestrebte Dauerpigmentierung aufzukommen.
13

Die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung setzt nach § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V eine "Krankheit" voraus: Damit wird in der Rechtsprechung ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand umschrieben, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (BSGE 85, 36, 38 = SozR 3-2500 § 27 Nr 11 S 38; BSGE 72, 96, 98 = SozR 3-2200 § 182 Nr 14 S 64 jeweils mwN). Soweit § 33 Abs 1 SGB V eine "Behinderung" bzw eine "drohende Behinderung" genügen lässt, um iVm § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 3 SGB V einen Anspruch auf Krankenbehandlung auszulösen, ist nichts wesentlich anderes als eine Krankheit gemeint; es wird lediglich ein anderer Akzent gesetzt (vgl auch Schmidt in Peters, Hdb der KV, Stand Juni 2004, § 27 SGB V, RdNr 122 ff). Indem § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V neben der Heilung ausdrücklich auch die Linderung von Krankheitsbeschwerden zu den möglichen Zielen einer Krankenbehandlung zählt, macht das Gesetz keinen prinzipiellen Unterschied zwischen Krankheiten im engeren Sinne, bei denen die Betonung auf dem regelmäßig nur vorübergehenden Charakter einer als überwindbar angesehenen Gesundheitsbeeinträchtigung liegt, und Behinderungen, die als weitgehend unabänderlich vor allem unter dem Gesichtspunkt des Ausgleichs für eine dauerhaft regelwidrige Körperfunktion die Leistungspflicht begründen können (vgl auch § 2 Abs 1 SGB IX).
14

Ob die Klägerin an einer Krankheit im daher weit zu verstehenden Sinne des § 27 SGB V leidet, kann der Senat mangels ausreichender tatsächlicher Feststellungen des LSG nicht abschließend beurteilen. Das Fehlen der Körperbehaarung ist zwar ein regelwidriger Körperzustand; da nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit zugleich auch Krankheitswert zukommt, hat die Rechtsprechung jedoch diese Grundvoraussetzung für die krankenversicherungsrechtliche Leistungspflicht dahingehend präzisiert, dass eine Krankheit nur vorliegt, wenn der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder wenn die anatomische Abweichung entstellend wirkt (zu Hautverfärbungen vgl Senatsurteil vom 13. Juli 2004 - B 1 KR 11/04 R, in JURIS RdNr 21, auch zur Veröffentlichung in BSGE und SozR bestimmt; zu einer Hodenprothese BSGE 82, 158, 163 f = SozR 3-2500 § 39 Nr 5 S 29 f; vgl auch BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 45 S 253 f, wo eine Entstellung als Unterfall eines Funktionsdefizits aufgefasst wird). Unter dem Gesichtspunkt der körperlichen Fehlfunktion kann der Zustand der Klägerin schon deshalb nicht als behandlungsbedürftige Krankheit bewertet werden, weil weder die begehrte Dauerpigmentierung noch ein anderes Mittel der Klägerin Augenbrauen oder Augenwimpern zu verschaffen vermag. Insofern fehlt es - und zwar auch bezogen auf die Linderung einer durch die Regelwidrigkeit möglicherweise verursachten körperlichen Beeinträchtigung - am Merkmal der Behandlungsbedürftigkeit, das seinerseits die Behandlungsfähigkeit voraussetzt. Auf nähere Feststellungen hierzu kommt es demnach nicht an. Die Frage, ob eine Entstellung vorliegt, ist ebenso wie die Frage des körperlichen Funktionsdefizits in erster Linie Tatfrage und daher nicht vom Revisionsgericht zu beantworten. Trotz fehlender diesbezüglicher Ausführungen des LSG braucht der Rechtsstreit nicht zurückverwiesen zu werden, weil der geltend gemachte Anspruch selbst dann scheitert, wenn eine entstellende Wirkung der fehlenden Augenbrauen und Augenwimpern und eine dadurch begründete Krankheit bzw Behinderung der Klägerin unterstellt wird.
15

Das Vorliegen einer Krankheit verpflichtet die Krankenkasse lediglich zur "notwendigen" Behandlung und nicht dazu, jede vom Versicherten gewünschte, von ihm für optimal gehaltene Maßnahme zur Heilung oder Linderung des krankhaften Zustands zu gewähren (vgl § 27 Abs 1 Satz 1, § 12 Abs 1 Halbsatz 2 SGB V); unter dem Gesichtspunkt der Behinderung gilt nichts anderes, zumal wenn damit - wie hier - die fehlende elementare Körperfunktion weder verbessert noch ersetzt werden kann (vgl nochmals BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 45 S 255 f). Daran hat auch das am 1. Juli 2001 in Kraft getretene SGB IX nichts geändert, denn in Bezug auf die Zuständigkeit des Leistungsträgers und die Leistungsvoraussetzungen verweist § 7 Satz 2 SGB IX ausdrücklich auf die speziellen Leistungsgesetze, hier also das SGB V. Danach sind die Ansprüche des Versicherten auf diejenigen Maßnahmen begrenzt, die nach objektiven Maßstäben als ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich anzusehen sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 Abs 1 SGB V). Ausgehend von den für den Senat verbindlichen Feststellungen des LSG (vgl § 163 SGG) entspricht die von der Klägerin begehrte Behandlung diesen Anforderungen nicht.
16

Das LSG hat festgestellt, dass die Dauerpigmentierung der Haut gegenüber einem Farbauftrag mit marktüblichen kosmetischen Mitteln keinerlei optische Vorteile bietet; die Haltbarkeit über den gesamten Tag hinweg ist bei Kosmetikprodukten in der heutigen Zeit in ähnlicher Weise gegeben. Der einzige Vorteil der begehrten Versorgung wäre die tägliche Zeitersparnis von etwa 20 Minuten für das ohne die Dauerpigmentierung notwendige morgendliche Schminken. Diese zeitliche Belastung ist der Klägerin nach der Einschätzung des LSG zuzumuten, zumal Farbimplantate mit dem Risiko von Fremdkörpergranulomen oder Verfärbungen einhergehen und spätestens alle fünf Jahre erneuert werden müssen.
17

Die Revision zieht diese Feststellungen des LSG nicht in Zweifel. Die Schlussfolgerung, dass der tägliche Zeitaufwand von 20 Minuten für einen praktisch gleichwertigen oberflächlichen Farbauftrag die Klägerin nicht unzumutbar belastet und für die Dauerpigmentierung infolgedessen keine krankenversicherungsrechtliche Notwendigkeit besteht, ist rechtlich nicht zu beanstanden. Insbesondere stünden die Vorteile, die sich aus der begehrten Behandlung ergeben, in keinem angemessenem Verhältnis zu den damit verbundenen Nachteilen, Belastungen und Kosten (zur dabei vorzunehmenden Abwägung vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 44 S 250 mwN). Die Klägerin wird auch gegenüber Versicherten mit entstellenden Hautverfärbungen, für deren Laserbehandlung die Krankenkassen normalerweise aufkommen, nicht in rechtswidriger Weise benachteiligt. Die sachliche Rechtfertigung für die Kostenübernahme bei der Laserbehandlung liegt vor allem darin, dass diese Verfärbungen damit weitgehend beseitigt werden können, während sich an dem Fehlen von Augenbrauen und Augenwimpern trotz einer dauerhaften Farbpigmentierung nichts ändert.
18

Da der Anspruch der Klägerin unter keinem Gesichtspunkt begründet ist, musste ihre Revision zurückgewiesen werden.
19

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 19.10.2004, B 1 KR 9/04 R

Krankenversicherung - Nichtbestehen eines Anspruchs auf Krankenbehandlung in Form körperlicher Eingriffe - Brustverkleinerung - Nichtanwendung der Rechtsprechung des BSG zur Transsexualität - Einschränkung der Behandlungsalternativen verfassungsgemäß

Tatbestand

1

Die Klägerin begehrt von ihrer Krankenkasse die Kostenerstattung für die Durchführung einer operativen Brustverkleinerung (Mammareduktionsplastik).
2

Die 1982 geborene Klägerin ist pflichtversichertes Mitglied der beklagten Ersatzkasse; unter Vorlage eines fachärztlichen Attestes beantragte sie im November 2000 die Kostenübernahme für eine Reduktionsplastik bei juveniler Mammahyperplasie und Adipositas. Nach Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin ab. Ein regelwidriger Körperzustand im Sinne einer Disproportion zwischen Brustgröße und den übrigen Körpermaßen, der als Operationsindikation gewertet werden könnte, sei nicht erkennbar (Bescheid vom 8. Juni 2001, Widerspruchsbescheid vom 10. September 2001).
3

Auf die dagegen erhobene Klage hat das Sozialgericht (SG) die Beklagte verurteilt, die Kosten für eine Brustreduktionsoperation zu übernehmen. Der vom gerichtlichen Sachverständigen festgestellte körperliche Befund einer erheblichen Mammahyperplasie bei nur geringem Übergewicht stelle einen regelwidrigen Körperzustand dar. Die Disproportion sei auch durch eine weitere Gewichtsabnahme der Klägerin nicht beeinflussbar. Auf die Berufung der Beklagten hat das Landessozialgericht (LSG) das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Ein Anspruch auf Kostenerstattung der (mittlerweile) im Januar 2003 durchgeführten Brustoperation bestehe nicht: Der Körperzustand der Klägerin könne zwar als regelwidrig eingestuft werden, es fehle jedoch an der Behandlungsbedürftigkeit als notwendigem Element des krankenversicherungsrechtlichen Krankheitsbegriffs. Hierbei komme es auf die durch die körperliche Normabweichung verursachten Folgewirkungen an. Nach den medizinischen Ermittlungen rechtfertigten die bei der Klägerin festgestellten orthopädischen Beschwerden eine operative Brustverkleinerung nicht. Medizinisch lägen bei der Klägerin lediglich muskuläre Verspannungen in der Schulter- und Nackenregion, die im Wege der Physiotherapie zu beseitigen seien, sowie typische Schnürfurchen der Schultern und eine Halswirbelsäulen-Kyphose vor. Unterstelle man daneben das Vorliegen psychischer Beeinträchtigungen, stellten diese ebenfalls keine Operationsindikation dar. Die vorrangig durchzuführende psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung habe die Klägerin nicht in Anspruch genommen (Urteil vom 9. Dezember 2003).



4

Mit der Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 27 Abs 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Unstreitig liege ein regelwidriger Körperzustand vor. Dieser sei auch behandlungsbedürftig. Maßgebend sei insoweit nicht das Vorliegen von Folgeerscheinungen, sondern die Möglichkeit ihres zukünftigen Eintritts auf physischer oder psychischer Ebene. Vorliegend hätten genügend Anzeichen für das Eintreten von Folgeerscheinungen vorgelegen. Daneben ziehe schon grundsätzlich eine Regelwidrigkeit die Behandlungsbedürftigkeit nach sich. Dies gelte auch dann, wenn es kein mit der Behandlung angestrebtes abstraktes Bild eines "normierten" Menschen gebe. Einen Grundsatz, wonach psychische Beeinträchtigungen regelmäßig keine Operationsindikation darstellen, gebe es nicht. So bestehe beispielsweise eine Leistungspflicht der Krankenkassen für Operationen zur Geschlechtsumwandlung. Auf Grund ihrer psychischen Situation sei eine Operation indiziert gewesen.
5

Die Klägerin beantragt,
6

das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 9. Dezember 2003 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Schleswig vom 2. Dezember 2002 mit der Maßgabe zurückzuweisen, dass die Beklagte verurteilt wird, der Klägerin 2.091,73 Euro zu erstatten.
7

Die Beklagte beantragt,
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die Revision zurückzuweisen.
9

Sie verteidigt die angefochtene Entscheidung des Berufungsgerichts. Mangels eines Maßstabes für die Normgerechtheit sei schon zweifelhaft, ob bei der Klägerin ein regelwidriger Zustand vorgelegen habe. Eine Behandlungsbedürftigkeit bestehe nicht schon dann, wenn die Gefahr des Auftretens von Folgeerscheinungen eines regelwidrigen Körperzustands oder die Möglichkeit der Verschlimmerung nicht ausgeschlossen werden könne. Dementsprechend habe weder auf orthopädischem noch auf psychischem Gebiet eine Behandlungsbedürftigkeit bestanden.

Entscheidungsgründe

10

Die zulässige Revision ist nicht begründet. Das LSG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die Beklagte ist nicht verpflichtet, der Klägerin die Kosten für die Durchführung einer operativen Brustverkleinerung zu erstatten.
11

Als Rechtsgrundlage für die Erstattung der Kosten für die im Januar 2003 selbstbeschaffte Behandlung kommt nur § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V (in der Fassung des GSG vom 21. Dezember 1992, BGBl I 2266) in Betracht, nachdem die Klägerin sich die in Rede stehende Behandlung auf eigene Kosten selbst beschafft hat. Nach der genannten Regelung hat eine Krankenkasse nur dann Kosten für eine vom Versicherten selbstbeschaffte Leistung zu erstatten, wenn sie die Kosten dadurch verursacht hat, dass sie eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringt oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Die selbstbeschaffte Behandlung muss infolgedessen zu den Leistungen gehören, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr vgl zB BSG 79, 125, 126 f = SozR 3-2500 § 13 Nr 11 S 51 f; BSG SozR 3-2500 § 13 Nr 22 S 101 f, 104 mwN). Der Anspruch aus § 13 Abs 3 SGB V scheitert jedoch, weil auch ein Primäranspruch auf eine operative Brustverkleinerung nicht besteht.
12

Die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung setzt nach § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V eine "Krankheit" voraus. Damit wird in der Rechtsprechung ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand umschrieben, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (BSGE 85, 36, 38 = SozR 3-2500 § 27 Nr 11 S 38; BSGE 72, 96, 98 = SozR 3-2200 § 182 Nr 14 S 64 jeweils mwN). Soweit § 33 Abs 1 SGB V eine "Behinderung" bzw eine "drohende Behinderung" genügen lässt, um iVm § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 3 SGB V einen Anspruch auf Krankenbehandlung auszulösen, ist nichts wesentlich anderes als eine Krankheit gemeint; es wird lediglich ein anderer Akzent gesetzt (vgl auch Schmidt in Peters, Hdb der KV, Stand Juni 2004, § 27 SGB V, RdNr 122 ff). Indem § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V neben der Heilung ausdrücklich auch die Linderung von Krankheitsbeschwerden zu den möglichen Zielen einer Krankenbehandlung zählt, macht das Gesetz keinen prinzipiellen Unterschied zwischen Krankheiten im engeren Sinne, bei denen die Betonung auf dem regelmäßig nur vorübergehenden Charakter einer als überwindbar angesehenen Gesundheitsbeeinträchtigung liegt, und Behinderungen, die als weitgehend unabänderlich vor allem unter dem Gesichtspunkt des Ausgleichs für eine dauerhaft regelwidrige Körperfunktion die Leistungspflicht begründen können (vgl auch § 2 Abs 1 SGB IX).
13

Auf der Grundlage seiner tatsächlichen Feststellungen ist das LSG zutreffend zum Ergebnis gekommen, dass die Brustgröße bei der Klägerin keine körperliche Anomalität darstellt, die als Krankheit in diesem Sinne zu bewerten wäre. Entgegen der Auffassung der Revision kommt nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit Krankheitswert im Rechtssinne zu; die Rechtsprechung hat diese Grundvoraussetzung für die krankenversicherungsrechtliche Leistungspflicht vielmehr dahingehend präzisiert, dass eine Krankheit nur vorliegt, wenn der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder wenn die anatomische Abweichung entstellend wirkt (zu Hautverfärbungen vgl Senatsurteil vom 13. Juli 2004 - B 1 KR 11/04 R, in JURIS RdNr 21, auch zur Veröffentlichung in BSGE und SozR bestimmt; zu einer Hodenprothese BSGE 82, 158, 163 f = SozR 3-2500 § 39 Nr 5 S 29 f; vgl auch BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 45 S 253 f, wo eine Entstellung als Unterfall eines Funktionsdefizits aufgefasst wird). Unter dem Gesichtspunkt der körperlichen Fehlfunktion kann der Zustand der Klägerin schon deshalb nicht als behandlungsbedürftige Krankheit bewertet werden, weil das LSG unangegriffen festgestellt hat, dass die Brustgröße keine Funktionseinschränkungen bedingt und die Befunde an der Wirbelsäule im Wege der Physiotherapie zu beseitigen seien, aber keine Mammareduktionsplastik rechtfertigten. Deshalb braucht der Senat sich nicht mit der Frage auseinanderzusetzen, ob diese Art von Operation generell ungeeignet ist, zu einer Besserung von Wirbelsäulenbeschwerden beizutragen (so LSG Rheinland-Pfalz vom 5. Juni 2003 - L 5 KR 93/02), oder ob es auf die Situation im Einzelfall ankommt (Sächsisches LSG vom 24. September 2003 - L 1 KR 84/01 - JURIS), und ob sie als mittelbare Behandlung einer besonderen Rechtfertigung bedarf, wie dies bei Operationen zur Behebung psychischer Leiden der Fall ist (dazu im Folgenden).
14

Die Leistungspflicht der Beklagten lässt sich auch nicht damit begründen, dass die Klägerin wegen äußerlicher Entstellung als behandlungsbedürftig anzusehen wäre. Die Rechtsprechung hat eine Entstellung bei einer Frau ohne natürliches Kopfhaar (nochmals BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 45 S 253 f; anders beim Mann: BSG SozR 2200 § 182b Nr 18 S 50 f), bei einer Wangenatrophie (LSG Rheinland-Pfalz vom 2. Mai 2002 - L 5 KR 93/01 - KRS 02.021) oder bei Narben im Lippenbereich (BSG SozR 3-1750 § 372 Nr 1) angenommen bzw erörtert; im Urteil zum Fall eines Kindes mit einer angeborenen Gesichtsspalte ist zwar von einer Missbildung die Rede, gleichzeitig dürften aber Funktionsdefizite vorgelegen haben (vgl BSG SozR 2200 § 182 Nr 11 S 21 f). Dabei ist die Frage, ob ein körperliches Defizit das Aussehen eines Menschen entstellt, in erster Linie Tatfrage und daher nicht vom Revisionsgericht zu beantworten (dazu nochmals: BSG SozR 3-1750 § 372 Nr 1). Das LSG hat die vom gerichtlich bestellten Sachverständigen bei der Klägerin erhobenen Befunde einer Vergrößerung der Brüste (Mamma-Hyperplasie beidseits), eines leichten Übergewichts sowie einer Disproportion zwischen Brustgröße und den übrigen Körpermaßen anders als dieser nicht als krankhaft gewertet und dem körperlichen Befund bei der Klägerin somit keine entstellende Wirkung beigemessen. Das ist unter revisionsgerichtlichen Gesichtspunkten nicht zu beanstanden; insbesondere ist keine unzutreffende Auslegung des Rechtsbegriffs der Krankheit in der Variante der entstellenden Wirkung ersichtlich. Abgesehen davon, dass die Beispiele in der bisherigen Rechtsprechung durchweg körperliche Auffälligkeiten betreffen, die sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi "im Vorbeigehen" bemerkbar machen, wäre die Bewertung des Zustands der Klägerin als "Entstellung" mit dem Krankheitsbegriff kaum in Einklang zu bringen, vor allem wenn man die außerordentliche Vielfalt in Form und Größe der weiblichen Brust berücksichtigt.
15

Das LSG hat offen gelassen, ob psychische Beeinträchtigungen überhaupt vorliegen. Jedenfalls rechtfertigt eine solche Belastung der Klägerin, wie das LSG zu Recht betont, keinen operativen Eingriff auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Krankenkasse muss den Versicherten nicht mit jeglichem Mittel versorgen, das seiner Gesundheit förderlich ist oder für sich in Anspruch nimmt, auf die Krankheit einzuwirken; vielmehr mutet das Gesetz dem Versicherten zu, teilweise selbst für seine Gesundheit zu sorgen (vgl § 1 Satz 2 Halbs 1, § 2 Abs 1 Satz 1 Halbs 2 SGB V). Es weist beispielsweise die Ernährung und Körperpflege insgesamt seiner Eigenverantwortung zu, und zwar selbst dann, wenn die dafür eingesetzten Mittel wesentlich dazu beitragen, den Gesundheitszustand zu bessern oder die Verschlimmerung einer Krankheit zu verhüten (vgl BSGE 81, 240, 243 f = SozR 3-2500 § 27 Nr 9 S 29 f zu Mehraufwendungen für eine eiweißarme Diät mwN zur früheren, zum Teil abweichenden Rechtsprechung; zur Abgrenzung von Körperpflege und Behandlung auch BSGE 85, 132, 138 f = SozR 3-2500 § 27 Nr 12 S 64 f). Schon daraus ergibt sich, dass Krankheit keinen undifferenzierten Bedarf an Sozialleistungen auslöst, sondern dass der Begriff der Krankenbehandlung iS von § 27 Abs 1 Satz 2 SGB V in einem enger umrissenen Sinne zu verstehen ist. Deshalb geht auch der Einwand ins Leere, der operative Eingriff sei kostenmäßig günstiger als eine langwierige psychiatrische bzw psychotherapeutische Behandlung (zur Unerheblichkeit angeblicher Einsparungen infolge des Einsatzes nicht im Leistungsrahmen der gesetzlichen Krankenversicherung enthaltener Leistungen vgl im Übrigen schon BSGE 79, 125, 127 = SozR 3-2500 § 13 Nr 11 S 51; BSGE 80, 181, 182 = SozR 3-2500 § 13 Nr 14 S 69; BSGE 86, 66, 76 = SozR 3-2500 § 13 Nr 21 S 97 f mwN).
16

Die bisherige Rechtsprechung hat einen Leistungsanspruch auf Heilbehandlung in Form körperlicher Eingriffe verneint, wenn diese Maßnahmen nicht durch Fehlfunktionen oder durch Entstellung, also nicht durch einen regelwidrigen Körperzustand iS der dargestellten krankenversicherungsrechtlichen Grundsätze veranlasst werden (BSGE 82, 158, 163 f = SozR 3-2500 § 39 Nr 5 S 29 f mwN). Damit hat sie Operationen am - krankenversicherungsrechtlich betrachtet - gesunden Körper, die psychische Leiden beeinflussen sollen, nicht als "Behandlung" iS von § 27 Abs 1 SGB V gewertet und derartige Maßnahmen (ähnlich wie zB Ernährung und Körperpflege) der Eigenverantwortung des Versicherten zugewiesen. An dieser Abgrenzung hält der Senat fest. Die Gegenmeinung relativiert den Krankheitsbegriff über Gebühr, weil sie einen Körperzustand ohne objektiven Krankheitswert dennoch rechtlich als körperlich regelwidrig behandeln will - also so, wie ihn der psychisch erkrankte Versicherte subjektiv empfindet -, indem sie daraus denselben Behandlungsanspruch ableitet wie bei tatsächlich vorhandener Körperfehlfunktion oder Entstellung. Sie verkennt außerdem, dass die Kostenübernahme für die hier in Rede stehenden Operationen mit Rücksicht auf die damit verbundenen Risiken einer besonderen Rechtfertigung bedarf, weil damit nicht gezielt gegen die eigentliche Krankheit selbst vorgegangen wird, sondern nur mittelbar die Besserung eines an sich einem anderen Bereich zugehörigen gesundheitlichen Defizits erreicht werden soll. Eine solche Rechtfertigung hat der Senat für Operationen am gesunden Körper zur Behebung von psychischen Störungen vor allem wegen der Schwierigkeiten einer Vorhersage der psychischen Wirkungen von körperlichen Veränderungen und der deshalb grundsätzlich unsicheren Erfolgsprognose in ständiger Rechtsprechung verneint (zusammenfassend: BSGE 90, 289, 291 = SozR 4-2500 § 137c Nr 1 RdNr 6 mwN). Der damit aufgestellte Grundsatz wäre nur dann zu überprüfen, wenn sich die wissenschaftliche Bewertung der generellen psychotherapeutischen Eignung chirurgischer Eingriffe (hier: an der Brustgröße) wesentlich geändert hätte. Die aktuellen medizinischen Erkenntnisse widerlegen jedoch nicht die diesbezüglichen in der Rechtsprechung geäußerten Zweifel. Hierfür sind in erster Linie allgemein fundierte wissenschaftliche Nachweise (grundlegend: BSGE 76, 194, 199 = SozR 3-2500 § 27 Nr 5 S 12) und nicht die Verhältnisse im konkreten Fall der Klägerin maßgebend, sodass das LSG zu Recht keinen Anlass gesehen hat, den Einzelfall weiter aufzuklären.
17

Auf Grund von medizinischen Untersuchungen gab und gibt es Hinweise darauf, dass bei Patienten, die wegen einer als Makel empfundenen körperlichen Besonderheit psychisch erkranken, operative Interventionen sogar zu einer Verschlimmerung des psychischen Krankheitsbildes führen können und daher als kontraindiziert angesehen werden müssten (vgl Driesch ua, Nervenarzt 2004 <75>, 917-931, hier: 928; Strian, Handchirurgie, Mikrochirurgie, Plastische Chirurgie 1984 <16>, 243-245; Mester, Zeitschrift Psychosomatische Medizin und Psychoanalyse, 1982 <28>, 69-91; vgl auch McLaughlin ua, Psychosomatics, 2004 <45>, 277-280 zur erhöhten Suizidrate bei Patientinnen mit Brustimplantaten). Selbst wenn diese Auffassung ihrerseits in der medizinischen Wissenschaft nicht unumstritten ist (vgl etwa die Auswertung von Studien auf der Grundlage von Patientenbefragungen: Castle ua, Medical Journal of Australia 2002 <176>, 601-604), begründet sie doch zumindest Zweifel an der Erfolgsaussicht von Operationen zur Überwindung einer psychischen Krankheit und bestätigt jedenfalls die schon in der bisherigen Rechtsprechung angelegte Zurückhaltung.
18

Dem Vorbringen der Revision auf die vermeintlich vergleichbare Problematik der Transsexualität misst der Senat keine zu Gunsten der Klägerin durchgreifende Bedeutung bei. Richtig ist zwar, dass der 3. Senat des BSG im Urteil vom 6. August 1987 die dort von der Vorinstanz vorgenommene Bewertung einer besonders tief greifenden Form der Transsexualität als behandlungsbedürftige Krankheit und als Grund für den Anspruch auf eine geschlechtsangleichende Operation nicht beanstandet hat (BSGE 62, 83 = SozR 2200 § 182 Nr 106). Daraus lassen sich für den hier streitigen Anspruch auf einen brustverkleinernden chirurgischen Eingriff jedoch schon deshalb keine zwingenden Schlüsse ziehen, weil der damals anwendbare § 182 Abs 1 Nr 1 der Reichsversicherungsordnung eine Ausweitung des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung eher zuließ als der inzwischen geltende § 27 Abs 1 Satz 2 SGB V, wie der Senat bereits in anderem Zusammenhang dargelegt hat (BSGE 81, 240, 244 = SozR 3-2500 § 27 Nr 9 S 30). Vor allem aber kann entgegen der Revision eine Parallele von der Mammahyperplasie zum Sachverhalt der Transsexualität nicht gezogen werden. Nach den wissenschaftlichen Erkenntnissen, die in den dazu ergangenen Urteilen verwertet wurden, handelt es sich dort um eine komplexe, die gesamte Persönlichkeit erfassende tief greifende Störung mit sowohl seelischen als auch körperlichen Beeinträchtigungen (vgl OLG Köln VersR 1995, 447; BVerfGE 49, 286, 299 f = NJW 1979, 595; Europäischer Gerichtshof für Menschenrechte - EGMR NJW-RR 2004, 289 mwN zu früheren Ablehnungen; EGMR NJW 2004, 2505; LSG Baden-Württemberg Breith 1982, 175; LSG Niedersachsen Breith 1987, 1; Bayerisches LSG Breith 1987, 531; Eidgenössisches Versicherungsgericht EVGE 120, 463 mwN zu anders lautenden Entscheidungen). Auch der deutsche Gesetzgeber hat durch den Erlass des "Transsexuellengesetzes" (TSG - Gesetz über die Änderung der Vornamen und die Feststellung der Geschlechtszugehörigkeit in besonderen Fälle vom 10. September 1980, BGBl I 1654) bestätigt, dass der Befund der Transsexualität eine außergewöhnliche rechtliche Bewertung rechtfertigt. Nach der bisherigen Rechtsprechung der Instanzgerichte müssen geschlechtsangleichende Operationen einem transsexuellen Versicherten überdies nicht generell, sondern nur bei entsprechend massiven Krankheitserscheinungen gewährt werden; die Versicherten hatten regelmäßig einen längeren psychiatrischen Behandlungsversuch hinter sich (vgl nochmals die drei bereits zitierten LSG-Urteile). Schließlich sprechen die Gerichte einer transsexuellen Versicherten auch nicht jegliche Art von geschlechtsangleichenden operativen Maßnahmen im Sinne einer möglichst großen Annäherung an ein vermeintliches Idealbild zu (Sächsisches LSG vom 3. Februar 1999 - L 1 KR 31/98, JURIS - zu einer Brustvergrößerung; vgl auch Bayerisches LSG vom 30. Oktober 2003 - L 4 KR 203/01 - zu einer besonderen Penisplastik zwecks Urinierens im Stehen bei Frau-zu-Mann-Transsexualität). Aus alledem wird deutlich, dass der Hinweis auf die Ansprüche von transsexuellen Versicherten den Anspruch der Klägerin nicht zu stützen vermag.
19

Die Entscheidung verletzt auch keine Grundrechte der Klägerin. Aus Art 2 Abs 1 und Art 2 Abs 2 Satz 1 Grundgesetz (GG) folgt zwar eine objektiv-rechtliche Pflicht des Staates, das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit zu schützen (vgl BVerfGE 85, 191, 212; 88, 203, 251; 90, 145, 195; Schulze-Fielitz in: Dreier, GG-Kommentar, 2. Aufl 2004, Art 2 II, RdNr 76). Darüber hinaus ist verfassungsrechtlich nur geboten, eine medizinische Versorgung für alle Bürger bereitzuhalten (vgl Schulze-Fielitz, aaO, RdNr 96). Dabei hat der Gesetzgeber aber einen so weiten Gestaltungsspielraum, dass sich originäre Leistungsansprüche aus Art 2 Abs 2 Satz 1 GG regelmäßig nicht ableiten lassen (vgl Murswiek in: Sachs, GG, 3. Auflage 2003, Art 2, RdNr 225). Aus dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten (vgl BVerfGE 89, 120, 130) folgt jedenfalls kein grundrechtlicher Anspruch gegen seine Krankenkasse auf Bereitstellung oder Finanzierung bestimmter Gesundheitsleistungen (stRspr, vgl BVerfG <Kammer> NJW 1998, 1775: vgl BVerfG <Kammer> NJW 1997, 3085). Vor diesem Hintergrund ist auch das grundsätzliche Erfordernis des unmittelbaren Ansetzens einer Therapie an der konkreten Krankheit und die damit einhergehenden Einschränkungen für Behandlungsalternativen, die den Gesundheitszustand nur mittelbar beeinflussen können, mit Art 2 Abs 2 Satz 1 GG vereinbar.
20

Da der Anspruch der Klägerin unter keinem Gesichtspunkt begründet ist, musste ihre Revision zurückgewiesen werden.
21

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz.

BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 19.10.2004, B 1 KR 3/03 R

Krankenversicherung - keine Kostenübernahme einer brustvergrößernden Operation - Begriff der Krankheit - Nichtanwendung der Rechtsprechung zur Transsexualität - Einschränkung der Behandlungsalternativen verfassungsgemäß

Leitsätze

Die Krankenkasse muss keine brustvergrößernde Operation gewähren, wenn die Versicherte wegen ihres als "zu klein" empfundenen Busens ausschließlich psychisch erkrankt ist.

Tatbestand

1

Die Klägerin begehrt von ihrer Krankenkasse eine Operation zur Brustvergrößerung.
2

Die 1973 geborene Klägerin ist pflichtversichertes Mitglied der beklagten Innungskrankenkasse. In einem ärztlichen Gutachten, das die Klägerin zur Untermauerung ihres Antrags auf Kostenübernahme für eine Brustaufbauoperation vorlegte, wird der bei ihr erhobene Befund als eine "weitgehende Fehlanlage der Brüste in Form zweier flacher Hautmäntel mit ganz wenig Drüsengewebe" beschrieben. Unter Berücksichtigung weiterer ärztlicher Bescheinigungen und Stellungnahmen lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin durch Bescheid vom 4. Januar 1999 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 23. Februar 1999 ab.


3

Auf die dagegen erhobene Klage hat das Sozialgericht (SG) die Beklagte verurteilt, die Kosten für einen operativen Brustaufbau zu übernehmen. Zwar führe der regelwidrige Körperzustand der weitgehenden Fehlanlage der Brüste nicht zur Notwendigkeit einer operativen Brustvergrößerung, weil die fehlenden Brüste der Klägerin keine körperlichen Beschwerden verursachten. Nach dem eingeholten nervenärztlichen Gutachten liege jedoch ein regelwidriger seelischer Zustand in Form einer Dysmorphophobie vor. Bei der Klägerin habe sich auf Grund ihres gestörten Körperempfindens ein erheblicher Leidensdruck mit stark beeinträchtigtem Selbstwertgefühl und mit emotionalen Störungen der sozialen Funktionen entwickelt. Darin liege eine tief greifende Störung mit erheblichem Krankheitswert, die durch den operativen Eingriff gebessert und vielleicht sogar geheilt werden könne. Zu einer Symptomverschiebung iS der Fixierung auf ein anderes körperliches Defizit werde es entgegen der Befürchtung der Beklagten voraussichtlich nicht kommen. Andererseits habe der Sachverständige die Erfolgsaussicht für Maßnahmen der Psychotherapie verneint, sodass die Klägerin darauf nicht verwiesen werden könne und der chirurgische Eingriff erforderlich sei.
4

Das Bundessozialgericht (BSG) gehe zu Unrecht davon aus, dass die Bejahung des Anspruchs die Leistungspflicht der Krankenkassen ins Uferlose treiben würde und Grenzziehungen zu Schönheitsoperationen kaum möglich seien. Stelle die operative Behandlung die einzige Möglichkeit eines Erfolg versprechenden Vorgehens dar, so müsse sie als notwendig iS des § 27 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) angesehen werden. Gerade im Falle der operativen Brustvergrößerung sei es zwar schwierig, eine Schönheitsoperation von einer notwendigen Krankenbehandlung abzugrenzen, auf der Grundlage des eingeholten Sachverständigengutachtens aber nicht unmöglich. Für operative Eingriffe zur Geschlechtsumwandlung bei Transsexualität habe die höchstrichterliche Rechtsprechung eine Leistungspflicht der Krankenkasse wegen des inneren Spannungsverhältnisses des Betroffenen zum eigenen Körper ebenfalls bejaht. Es könne keinen Unterschied machen, ob der Patient in einem inneren Spannungsverhältnis zu seinem körperlichen Geschlecht bzw seinem gesamten Körper oder lediglich zu einem bestimmten Körperteil stehe, der bei der Klägerin überdies mangelhaft ausgebildet sei, während bei einer transsexuellen Patientin kein regelwidriger Körperzustand vorliege. Schließlich sei der begehrte operative Eingriff wirtschaftlich iS von § 12 SGB V, da die Kosten einer möglicherweise jahrelangen Psychotherapie zumindest nicht niedriger seien als diejenigen für den operativen Eingriff (Urteil vom 27. August 2002).
5

Mit der Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 27 Abs 1 Satz 1 und § 12 Abs 1 Satz 1 SGB V. Die von den Krankenkassen geschuldete Krankenbehandlung müsse unmittelbar an der eigentlichen Krankheit ansetzen. Ein chirurgischer Eingriff zur Behandlung einer psychischen Störung sei daher regelmäßig ausgeschlossen. Vorliegend komme der begehrte operative Eingriff einem kosmetischen Eingriff gleich.
6

Die Beklagte beantragt,
7

die Klage unter Aufhebung des erstinstanzlichen Urteils abzuweisen.
8

Die Klägerin beantragt,
9

die Revision zurückzuweisen.
10

Sie verteidigt die angefochtene Entscheidung. Ihr gehe es nicht um eine kosmetische Brustverschönerung oder -vergrößerung, sondern um die Schaffung einer bisher nicht vorhandenen Brustanlage und somit um die Herstellung des Normalzustands einer für eine junge Frau altersentsprechend geformten Brust.

Entscheidungsgründe

11

Die Revision der Beklagten ist begründet. Das SG hat die Beklagte zu Unrecht zur Gewährung einer Brustaufbauoperation verurteilt. Der Klägerin steht kein diesbezüglicher Anspruch zu.
12

Die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung setzt nach § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V eine "Krankheit" voraus. Damit wird in der Rechtsprechung ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand umschrieben, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (BSGE 85, 36, 38 = SozR 3-2500 § 27 Nr 11 S 38; BSGE 72, 96, 98 = SozR 3-2200 § 182 Nr 14 S 64 jeweils mwN). Soweit § 33 Abs 1 SGB V eine "Behinderung" bzw eine "drohende Behinderung" genügen lässt, um iVm § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 3 SGB V einen Anspruch auf Krankenbehandlung auszulösen, ist nichts wesentlich anderes als eine Krankheit gemeint; es wird lediglich ein anderer Akzent gesetzt (vgl auch Schmidt in Peters, Hdb der KV, Stand Juni 2004, § 27 SGB V, RdNr 122 ff). Indem § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V neben der Heilung ausdrücklich auch die Linderung von Krankheitsbeschwerden zu den möglichen Zielen einer Krankenbehandlung zählt, macht das Gesetz keinen prinzipiellen Unterschied zwischen Krankheiten im engeren Sinne, bei denen die Betonung auf dem regelmäßig nur vorübergehenden Charakter einer als überwindbar angesehenen Gesundheitsbeeinträchtigung liegt, und Behinderungen, die als weitgehend unabänderlich vor allem unter dem Gesichtspunkt des Ausgleichs für eine dauerhaft regelwidrige Körperfunktion die Leistungspflicht begründen können (vgl auch § 2 Abs 1 SGB IX).
13

Auf der Grundlage seiner tatsächlichen Feststellungen ist das SG zutreffend zum Ergebnis gekommen, dass bei der Klägerin keine körperliche Anomalität vorliegt, die als Krankheit in diesem Sinne zu bewerten wäre. Nicht jeder körperlichen Unregelmäßigkeit kommt Krankheitswert im Rechtssinne zu; die Rechtsprechung hat diese Grundvoraussetzung für die krankenversicherungsrechtliche Leistungspflicht vielmehr dahingehend präzisiert, dass eine Krankheit nur vorliegt, wenn der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder wenn die anatomische Abweichung entstellend wirkt (zu Hautverfärbungen vgl Senatsurteil vom 13. Juli 2004 - B 1 KR 11/04 R, in JURIS RdNr 21, auch zur Veröffentlichung in BSGE und SozR bestimmt; zu einer Hodenprothese BSGE 82, 158, 163 f = SozR 3-2500 § 39 Nr 5 S 29 f; vgl auch BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 45 S 253 f, wo eine Entstellung als Unterfall eines Funktionsdefizits aufgefasst wird). Unter dem Gesichtspunkt der körperlichen Fehlfunktion kann der Zustand der Klägerin schon deshalb nicht als behandlungsbedürftige Krankheit bewertet werden, weil ihr die begehrte Behandlung auch im Erfolgsfall nur ein anderes Aussehen und keine natürlich gewachsenen funktionsgerechten Organe verschaffen würde. Mithin besteht kein wesentlicher Unterschied zu dem von der Rechtsprechung bereits abschlägig entschiedenen Fall, dass ein männlicher Versicherter eine Hodenprothese begehrt (BSGE 82, 158 = SozR 3-2500 § 39 Nr 5). In beiden Fallgestaltungen fehlt es insofern - und zwar auch bezogen auf die Linderung einer durch die Regelwidrigkeit möglicherweise verursachten körperlichen Beeinträchtigung - am Merkmal der Behandlungsbedürftigkeit, das seinerseits die Behandlungsfähigkeit voraussetzt. Deshalb braucht der Senat der Frage nicht weiter nachzugehen, ob der vom SG zu Grunde gelegte Befund einer "weitgehenden Fehlanlage" der weiblichen Brust außer dem optischen Eindruck einen rechtlich erheblichen Funktionsmangel umschreibt.
14

Die Leistungspflicht der Beklagten lässt sich auch nicht damit begründen, dass die Klägerin wegen äußerlicher Entstellung als behandlungsbedürftig anzusehen wäre. Die Rechtsprechung hat eine Entstellung bei einer Frau ohne natürliches Kopfhaar (nochmals BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 45 S 253 f; anders beim Mann: BSG SozR 2200 § 182b Nr 18 S 50 f), bei einer Wangenatrophie (LSG Rheinland-Pfalz vom 2. Mai 2002 - L 5 KR 93/01 - KRS 02.021) oder bei Narben im Lippenbereich (BSG SozR 3-1750 § 372 Nr 1) angenommen bzw erörtert; im Urteil zum Fall eines Kindes mit einer angeborenen Gesichtsspalte ist zwar von einer Missbildung die Rede, gleichzeitig dürften aber Funktionsdefizite vorgelegen haben (vgl BSG SozR 2200 § 182 Nr 11 S 21 f). Dabei ist die Frage, ob ein körperliches Defizit das Aussehen eines Menschen entstellt, in erster Linie Tatfrage und daher nicht vom Revisionsgericht zu beantworten (dazu nochmals: BSG SozR 3-1750 § 372 Nr 1). Das SG hat ausgeführt, dass die Behandlungsnotwendigkeit nicht durch die körperliche Regelwidrigkeit, sondern ausschließlich durch psychische Momente verursacht werde. Demnach hat es dem körperlichen Befund bei der Klägerin keine entstellende Wirkung beigemessen. Das ist unter revisionsgerichtlichen Gesichtspunkten nicht zu beanstanden; insbesondere ist keine unzutreffende Auslegung des Rechtsbegriffs der Krankheit in der Variante der entstellenden Wirkung ersichtlich. Abgesehen davon, dass die Beispiele in der bisherigen Rechtsprechung anders als bei fehlender bzw wenig ausgeprägter Brustanlage durchweg körperliche Auffälligkeiten betreffen, die sich schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi "im Vorbeigehen" bemerkbar machen, wäre die Bewertung des Zustands der Klägerin als "Entstellung" mit dem Krankheitsbegriff kaum in Einklang zu bringen, vor allem wenn man die außerordentliche Vielfalt in Form und Größe der weiblichen Brust berücksichtigt.
15

Die psychische Belastung der Klägerin rechtfertigt entgegen der Auffassung des SG keinen operativen Eingriff auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung. Dabei ist die Annahme einer behandlungsbedürftigen Krankheit der Überprüfung durch den Senat entzogen, weil es sich um das Ergebnis der Beweiswürdigung handelt, gegen das im Verfahren der Sprungrevision keine Rügen erhoben werden dürfen und hier auch nicht erhoben worden sind (§§ 161 Abs 4, 163 Sozialgerichtsgesetz <SGG>). Ob der regelwidrige Geisteszustand der Klägerin einen Anspruch auf psychotherapeutische bzw psychiatrische Behandlung auszulösen vermag, ist nicht Gegenstand des Rechtsstreits; jedenfalls können psychische Leiden nicht den allein streitigen Anspruch auf eine Operation zum Brustaufbau begründen. Die vom SG gegen die bisherige Rechtsprechung angeführten Argumente überzeugen nicht.
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Die Krankenkasse muss den Versicherten nicht mit jeglichem Mittel versorgen, das seiner Gesundheit förderlich ist oder für sich in Anspruch nimmt, auf die Krankheit einzuwirken; vielmehr mutet das Gesetz dem Versicherten zu, teilweise selbst für seine Gesundheit zu sorgen (vgl § 1 Satz 2 Halbsatz 1, § 2 Abs 1 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V). Es weist beispielsweise die Ernährung und Körperpflege insgesamt seiner Eigenverantwortung zu, und zwar selbst dann, wenn die dafür eingesetzten Mittel wesentlich dazu beitragen, den Gesundheitszustand zu bessern oder die Verschlimmerung einer Krankheit zu verhüten (vgl BSGE 81, 240, 243 f = SozR 3-2500 § 27 Nr 9 S 29 f zu Mehraufwendungen für eine eiweißarme Diät mwN zur früheren, zum Teil abweichenden Rechtsprechung; zur Abgrenzung von Körperpflege und Behandlung auch BSGE 85, 132, 138 f = SozR 3-2500 § 27 Nr 12 S 64 f). Schon daraus ergibt sich, dass Krankheit keinen undifferenzierten Bedarf an Sozialleistungen auslöst, sondern dass der Begriff der Krankenbehandlung iS von § 27 Abs 1 Satz 2 SGB V in einem enger umrissenen Sinne zu verstehen ist. Deshalb geht auch der vom SG aus dem Sachverständigengutachten übernommene Einwand ins Leere, der operative Eingriff sei kostenmäßig günstiger als eine langwierige psychiatrische bzw psychotherapeutische Behandlung (zur Unerheblichkeit angeblicher Einsparungen infolge des Einsatzes nicht im Leistungsrahmen der gesetzlichen Krankenversicherung enthaltener Leistungen vgl im Übrigen schon BSGE 79, 125, 127 = SozR 3-2500 § 13 Nr 11 S 51; BSGE 80, 181, 182 = SozR 3-2500 § 13 Nr 14 S 69; BSGE 86, 66, 76 = SozR 3-2500 § 13 Nr 21 S 97 f mwN).
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Die bisherige Rechtsprechung hat einen Leistungsanspruch auf Heilbehandlung in Form körperlicher Eingriffe verneint, wenn diese Maßnahmen nicht durch Fehlfunktionen oder durch Entstellung, also nicht durch einen regelwidrigen Körperzustand iS der dargestellten krankenversicherungsrechtlichen Grundsätze veranlasst werden (BSGE 82, 158, 163 f = SozR 3-2500 § 39 Nr 5 S 29 f mwN). Damit hat sie Operationen am - krankenversicherungsrechtlich betrachtet - gesunden Körper, die psychische Leiden beeinflussen sollen, nicht als "Behandlung" iS von § 27 Abs 1 SGB V gewertet und derartige Maßnahmen (ähnlich wie zB Ernährung und Körperpflege) der Eigenverantwortung des Versicherten zugewiesen. An dieser Abgrenzung hält der Senat fest. Die Gegenmeinung relativiert den Krankheitsbegriff über Gebühr, weil sie einen Körperzustand ohne objektiven Krankheitswert dennoch rechtlich als körperlich regelwidrig behandeln will - also so, wie ihn der psychisch erkrankte Versicherte subjektiv empfindet -, indem sie daraus denselben Behandlungsanspruch ableitet wie bei tatsächlich vorhandener Körperfehlfunktion oder Entstellung. Sie verkennt außerdem, dass die Kostenübernahme für die hier in Rede stehenden Operationen mit Rücksicht auf die damit verbundenen Risiken einer besonderen Rechtfertigung bedarf, weil damit nicht gezielt gegen die eigentliche Krankheit selbst vorgegangen wird, sondern nur mittelbar die Besserung eines an sich einem anderen Bereich zugehörigen gesundheitlichen Defizits erreicht werden soll. Eine solche Rechtfertigung hat der Senat für Operationen am gesunden Körper zur Behebung von psychischen Störungen vor allem wegen der Schwierigkeiten einer Vorhersage der psychischen Wirkungen von körperlichen Veränderungen und der deshalb grundsätzlich unsicheren Erfolgsprognose in ständiger Rechtsprechung verneint (zusammenfassend: BSGE 90, 289, 291 = SozR 4-2500 § 137c Nr 1 RdNr 6 mwN). Der damit aufgestellte Grundsatz wäre nur dann zu überprüfen, wenn sich die wissenschaftliche Bewertung der generellen psychotherapeutischen Eignung chirurgischer Eingriffe (hier: an der Brustgröße) wesentlich geändert hätte. Die aktuellen medizinischen Erkenntnisse widerlegen jedoch nicht die diesbezüglichen in der Rechtsprechung geäußerten Zweifel.
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Die Einschätzung der Erfolgswahrscheinlichkeit seitens des SG beruht auf einem im Rechtsstreit eingeholten Sachverständigengutachten, das sich nicht auf generelle medizinische Erkenntnisse, sondern ausschließlich auf den Einzelfall der Klägerin bezieht. Auf welchem wissenschaftlich fundierten Nachweis iS der Rechtsprechung des Senats (grundlegend: BSGE 76, 194, 199 = SozR 3-2500 § 27 Nr 5 S 12) die Annahme beruht, dass es bei der Klägerin nicht zu einer sog Symptomverschiebung kommen werde, lassen die Ausführungen des angefochtenen Urteils nicht erkennen. Auf Grund von medizinischen Untersuchungen gab und gibt es indessen Hinweise darauf, dass bei einem Befund wie ihn das SG hier im Anschluss an den Sachverständigen als "Dysmorphophobie" bezeichnet, operative Interventionen sogar zu einer Verschlimmerung des psychischen Krankheitsbildes bei den betroffenen Patientinnen führen können und daher als kontraindiziert angesehen werden müssten (vgl Driesch ua, Nervenarzt 2004 <75>, 917-931, hier: 928; Strian, Handchirurgie, Mikrochirurgie, Plastische Chirurgie 1984 <16>, 243-245; Mester, Zeitschrift Psychosomatische Medizin und Psychoanalyse, 1982 <28>, 69-91; vgl auch McLaughlin ua, Psychosomatics, 2004 <45>, 277-280 zur erhöhten Suizidrate bei Patientinnen mit Brustimplantaten). Selbst wenn diese Auffassung ihrerseits in der medizinischen Wissenschaft nicht unumstritten ist (vgl etwa die Auswertung von Studien auf der Grundlage von Patientenbefragungen: Castle ua, Medical Journal of Australia 2002 <176>, 601-604), begründet sie doch zumindest Zweifel an der Erfolgsaussicht von Operationen zur Überwindung einer psychischen Krankheit und bestätigt jedenfalls die schon in der bisherigen Rechtsprechung angelegte Zurückhaltung.
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Dem Hinweis des SG auf die vermeintlich vergleichbare Problematik der Transsexualität misst der Senat keine zu Gunsten der Klägerin durchgreifende Bedeutung bei. Richtig ist zwar, dass der 3. Senat des BSG im Urteil vom 6. August 1987 die dort von der Vorinstanz vorgenommene Bewertung einer besonders tief greifenden Form der Transsexualität als behandlungsbedürftige Krankheit und als Grund für den Anspruch auf eine geschlechtsangleichende Operation nicht beanstandet hat (BSGE 62, 83 = SozR 2200 § 182 Nr 106). Daraus lassen sich für den hier streitigen Anspruch auf einen brustvergrößernden chirurgischen Eingriff jedoch schon deshalb keine zwingenden Schlüsse ziehen, weil der damals anwendbare § 182 Abs 1 Nr 1 der Reichsversicherungsordnung eine Ausweitung des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung eher zuließ als der inzwischen geltende § 27 Abs 1 Satz 2 SGB V, wie der Senat bereits in anderem Zusammenhang dargelegt hat (BSGE 81, 240, 244 = SozR 3-2500 § 27 Nr 9 S 30). Vor allem aber zieht das SG zu Unrecht eine Parallele von der weitgehenden Fehlanlage der Brüste zum Sachverhalt der Transsexualität. Nach den wissenschaftlichen Erkenntnissen, die in den dazu ergangenen Urteilen verwertet wurden, handelt es sich dort um eine komplexe, die gesamte Persönlichkeit erfassende tief greifende Störung mit sowohl seelischen als auch körperlichen Beeinträchtigungen, die in ihrer Schwere mit der bei der Klägerin festgestellten Dysmorphophobie nicht vergleichbar ist (vgl OLG Köln VersR 1995, 447; BVerfGE 49, 286, 299 f = NJW 1979, 595; Europäischer Gerichtshof für Menschenrechte - EGMR NJW-RR 2004, 289 mwN zu früheren Ablehnungen; EGMR NJW 2004, 2505; LSG Baden-Württemberg Breith 1982, 175; LSG Niedersachsen Breith 1987, 1; Bayerisches LSG Breith 1987, 531; Eidgenössisches Versicherungsgericht EVGE 120, 463 mwN). Auch der deutsche Gesetzgeber hat durch den Erlass des "Transsexuellengesetzes" (TSG - Gesetz über die Änderung der Vornamen und die Feststellung der Geschlechtszugehörigkeit in besonderen Fällen vom 10. September 1980, BGBl I 1654) bestätigt, dass der Befund der Transsexualität eine außergewöhnliche rechtliche Bewertung rechtfertigt. Nach der bisherigen Rechtsprechung der Instanzgerichte müssen geschlechtsangleichende Operationen einem transsexuellen Versicherten überdies nicht generell, sondern nur bei entsprechend massiven Krankheitserscheinungen gewährt werden; die Versicherten hatten regelmäßig einen längeren psychiatrischen Behandlungsversuch hinter sich (vgl nochmals die drei bereits zitierten LSG-Urteile). Schließlich sprechen die Gerichte einer transsexuellen Versicherten auch nicht jegliche Art von geschlechtsangleichenden operativen Maßnahmen im Sinne einer möglichst großen Annäherung an ein vermeintliches Idealbild zu, wie sich gerade am Beispiel der Brustvergrößerung gezeigt hat (Sächsisches LSG vom 3. Februar 1999 - L 1 KR 31/98 - in JURIS; vgl auch Bayerisches LSG vom 30. Oktober 2003 - L 4 KR 203/01 - zu einer besonderen Penisplastik zwecks Urinierens im Stehen bei Frau-zu-Mann-Transsexualität). Aus alledem wird deutlich, dass der Hinweis auf die Ansprüche von transsexuellen Versicherten den Anspruch der Klägerin nicht zu stützen vermag.
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Die Entscheidung verletzt auch keine Grundrechte der Klägerin. Aus Art 2 Abs 1 und Art 2 Abs 2 Satz 1 Grundgesetz (GG) folgt zwar eine objektiv-rechtliche Pflicht des Staates, das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit zu schützen (vgl BVerfGE 85, 191, 212; 88, 203, 251; 90, 145, 195; Schulze-Fielitz in: Dreier, GG-Kommentar, 2. Aufl 2004, Art 2 II, RdNr 76). Darüber hinaus ist verfassungsrechtlich nur geboten, eine medizinische Versorgung für alle Bürger bereitzuhalten (vgl Schulze-Fielitz, aaO, RdNr 96). Dabei hat der Gesetzgeber aber einen so weiten Gestaltungsspielraum, dass sich originäre Leistungsansprüche aus Art 2 Abs 2 Satz 1 GG regelmäßig nicht ableiten lassen (vgl Murswiek in: Sachs, GG, 3. Aufl 2003, Art 2, RdNr 225). Aus dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten (vgl BVerfGE 89, 120, 130) folgt jedenfalls kein grundrechtlicher Anspruch gegen seine Krankenkasse auf Bereitstellung oder Finanzierung bestimmter Gesundheitsleistungen (stRspr, vgl BVerfG <Kammer> NJW 1998, 1775: vgl BVerfG <Kammer> NJW 1997, 3085). Vor diesem Hintergrund ist auch das grundsätzliche Erfordernis des unmittelbaren Ansetzens einer Therapie an der konkreten Krankheit und die damit einhergehenden Einschränkungen für Behandlungsalternativen, die den Gesundheitszustand nur mittelbar beeinflussen können, mit Art 2 Abs 2 Satz 1 GG vereinbar.
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Da das SG den Anspruch der Klägerin zu Unrecht bejaht hat, musste der Senat das erstinstanzliche Urteil aufheben und die Klage abweisen.
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Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Falten können auf Kosten der Krankenkasse entfernt werden

Berlin (DAV). Das Sozialgericht Leipzig hat unter Berücksichtigung eines Gutachtens festgestellt, dass eine bestimmte Form der Hautschlaffheit eine Krankheit ist, deren Behandlungskosten die gesetzliche Krankenversicherung zu tragen hat. Hierzu zähle auch eine Operation, die diese Falten beseitigt, wie die Deutsche Anwaltauskunft mitteilt. (Urteil vom 16.05.02, AZ: S 8KR 207/00)

Weltweit leiden einige Patienten unter einer seltenen Hautkrankheit, die zu einer Erschlaffung der Haut mit überdurchschnittlicher Faltenbildung führt. Die entsprechenden Patienten sehen dadurch erheblich vorgealtert aus. Ein Betroffener hatte bei seiner Krankenkasse um die Genehmigung einer Operation zur Entfernung dieser Falten nachgesucht. Die Krankenkasse lehnte diese Kostenübernahme mit der Begründung ab, es handle sich um eine nicht entschädigungspflichtige Schönheitsoperation.

Der Patient wandte hingegen ein, aufgrund einer erblich erworbenen Hautschlaffheit (Cutis laxa) liege eine Krankheit vor, die mit einer Schönheitsoperation überhaupt nichts zu tun habe. Sein Erscheinungsbild mache ihm derart zu schaffen, dass er es vermied, sich beispielsweise mit Badebekleidung in der Öffentlichkeit zu zeigen.



Dem zweijährigen Rechtsstreit hat nun das Sozialgericht Leipzig ein Ende bereitet. Nach Ansicht eines Gutachtens des Universitätsklinikums Leipzig, Klinik für Hautkrankheiten, habe hier eindeutig eine Krankheit vorgelegen. Dieses Urteil zeigt, dass man mit anwaltlicher Hilfe erfolgreich seine Ansprüche durchsetzen kann.

Quelle: Die Deutsche Anwaltauskunft

Zu den Aufklärungspflichten bzgl. der Kosten einer Schönheitsoperation

Berlin (DAV). Informiert der Arzt vor einer Schönheitsoperation den Patienten nicht darüber, dass die Kosten der Operation nicht von der gesetzlichen Krankenkasse getragen werden, erwächst daraus kein Schadenersatzanspruch des Patienten wegen Verletzung der wirtschaftlichen Informationspflicht. Dies geht aus einer Entscheidung des Oberlandesgerichtes (OLG) Stuttgart vom 09. April 2002 (AZ 14 U 90/01) hervor.





In dem von der Deutschen Anwaltauskunft mitgeteilten Fall verlangte die Klägerin die Rückzahlung des Arzthonorars in Höhe von 5.000 Euro für eine Schönheitsoperation. Sie ließ sich eine Kaiserschnittnarbe entfernen und Fettgewebe an Hüften und Oberschenkeln absaugen. Dabei machte Sie geltend, der Arzt hätte sie nicht ausreichend aufgeklärt. Da sie Kassenpatientin sei, sei ein Vertrag zwischen dem beklagten Arzt und der Krankenkasse zustande gekommen.

Die Richter gaben nun dem Arzt Recht. Es gehöre zwar grundsätzlich zu den Pflichten des behandelnden Arztes, seine Patienten vor unnötigen Kosten und unverhältnismäßigen finanziellen Belastungen zu bewahren. Ein Kassenpatient erwarte in der Regel auch eine Behandlung nach den Bestimmungen der kassenärztlichen Versorgung. Weiß der Arzt jedoch, dass eine bestimmte ärztliche Behandlung von der gesetzlichen Krankenkasse nicht oder nur unter bestimmten, fraglichen Voraussetzungen bezahlt wird, hat er die Pflicht den Patienten darauf hinzuweisen. Dagegen bestehe aber naturgemäß keine Aufklärungspflicht des Arztes gegenüber seinem Patienten, wenn dieser weiß, dass die gesetzliche Krankenkasse nicht zahlt, so das OLG Stuttgart. Die gesetzliche Krankenkasse ist zur Bezahlung einer Operation nur dann verpflichtet, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu heilen oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Dass es sich bei der Schönheitsoperation nicht um eine medizinisch notwendige Behandlung handelt, stand von Anfang fest. Sowohl die Kaiserschnittnarbe als auch Fettansammlungen waren keine Krankheiten. Der Klägerin war insoweit von Anfang an bewusst, dass ihre gesetzliche Krankenversicherung die Behandlung nicht zahlen würde. Eine Pflichtverletzung auf Seiten des Arztes war somit zu verneinen.

Quelle: Die Deutsche Anwaltauskunft

Anspruchsverzicht nach fehlgeschlagener Schönheitsoperation wirksam
Berlin (DAV). Eine Vereinbarung nach einer fehlgeschlagenen Schönheitsoperation, in der der Patient auf weitergehende Ansprüche gegen den behandelnden Arzt verzichtet, kann wirksam sein. Dies geht aus einem der Deutschen Anwaltsauskunft mitgeteilten Urteil des Oberlandesgerichts (OLG) Düsseldorf vom 01. August 2002 (AZ: 8 U 206/01) hervor.
Die Klägerin unterzog sich im Jahre 1997 bei dem Beklagten einer Schönheitsoperation. Dabei sollten zwei vertikal im Gesicht verlaufende Falten beseitigt werden. Im Bereich der behandelten Hautfalten behielt die Klägerin zwei Narben zurück. Im Hinblick darauf schlossen die Klägerin und der Beklagte 1998 eine Vereinbarung, in der sich der Beklagte zur Rückzahlung der umfassenden Behandlungskosten und zur Kostenübernahme weiterer Behandlungen verpflichtete. Im Gegenzug verzichtete die Klägerin auf weitere Ansprüche. Durchgeführte Nachbehandlungen erzielten nicht den gewünschten Erfolg. Die Klägerin verlangte nunmehr vom Beklagten noch Schmerzensgeld.


Das Gericht wies die Klage zurück. Schmerzensgeldansprüche der Klägerin seien aufgrund der getroffenen Vereinbarung ausgeschlossen. Auf mögliche Behandlungsfehler oder mangelnde Aufklärung von Seiten des Beklagten kommt es dabei nicht an. Die Klägerin habe in der Vereinbarung ausdrücklich auf weitere Ansprüche verzichtet. Es läge ein freiwilliger Verzicht der Klägerin vor, an dem sie nunmehr gebunden sei. Jedoch legt das Gericht in seiner Entscheidung Wert darauf, festzustellen, dass ausschließlich dieser Fall nach den gegebenen Umständen keine andere Beurteilung zulasse

Quelle: Die Deutsche Anwaltauskunft

Tödliche Bauchdeckenplastik-Operation - 5000€ Schmerzensgeld

"Tödliche Schönheitsoperation"

LG München I, Urteil vom 30.06.04, Az.: 9 O 22186/03


Die 22-jährige Tochter der Kläger litt unter starkem Übergewicht, insbesondere in Form massiver Fettschürzen im Bauchbereich. Auf ihren Wunsch sprach sie im Anschluss an eine gynäkologische Untersuchung mit ihrem Frauenarzt, dem Beklagten, über die Möglichkeit einer Korrektur der Bauchdecke durch eine Bauchdeckenplastik-Operation. Dabei erläuterte der Beklagte u.a. die Vorgehensweise bei einer solchen Operation sowie den Umfang und mögliche Risiken und empfahl, eine Kostenzusage der Krankenkasse einzuholen. Nachdem diese erteilt war, suchte die Patientin ein halbes Jahr später erneut die Praxis des Beklagten auf. Im Anschluss an das Beratungsgespräch unterzeichnete sie einen Einwilligungsbogen für die geplante Operation, die wenige Tage später stattfinden sollte.




Am Vorabend der Operation wurde sie von der Anästhesistin über das erhöhte Thromboserisiko aufgeklärt, resultierend daraus, dass sie täglich 10 Zigaretten rauchte und seit ihrem 14. Lebensjahr die Pille nahm. Der Beklagte führte am darauffolgenden Morgen die Operation durch. Gegen 18.00 Uhr kam es bei der Patientin aufgrund einer postoperativen Lungen- oder Fettembolie zu einem kompletten Kreislaufversagen. Die sofort eingeleiteten Reanimationsmaß-nahmen konnten die Patientin nicht mehr retten, sie verstarb noch in der Nacht.

Die für Arzthaftungssachen zuständige 9. Zivilkammer des Landgerichts München I verurteilte den Beklagten, an die Eltern der Verstorbenen ein Schmerzensgeld von 5.000,- € sowie die Beerdigungskosten zu bezahlen, weil eine inhaltlich ausreichende Aufklärung über die Risiken der Operation, wenn überhaupt, zu spät erfolgt war. Über das durch Übergewicht, Nikotinkonsum und Einnahme der Pille erhöhte Risiko einer Thrombose/Fettembolie mit möglicherweise tödlichem Ausgang hätte in aller Deutlichkeit aufgeklärt werden müssen, vor allem bei einer kosmetischen Operation ohne medizinische Dringlichkeit. Die Patientin hätte dann rechtzeitig vor der Operation mit dem Rauchen und der Einnahme der Pille aufhören und das Risiko verringern können. Die erstmalige Aufklärung über das gravierende Thromboserisiko am Vorabend der Operation war verspätet, da ein bereits stationär aufgenommener Patient in der Regel damit überfordert ist, das Für und Wider der Operation abzuwägen.